Fiche de renseignements à remplir par le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en cas d'enquête relative à une situation de travail révélant un risque de maladie professionnelle ou à caractère professionnel

1. Renseignements concernant l'établissement

Nom ou raison sociale de l'entreprise :

Adresse de l'établissement :

Activité économique :

Code A.P.E. :

Effectif du personnel occupé :

2. Fait générateur de l'enquête

(S'il s'agit d'une déclaration de maladie professionnelle ou à caractère professionnel mentionner tableau n° ...... ou rubrique n° ...... et date de la déclaration) :

3. Analyse et évaluation du risque professionnel

Lieu de l'enquête (préciser le ou les postes de travail, la nature des fabrications) :

Agent chimique, physique, biologique ou autre susceptible d'être mis en cause :

- nature - localisation (atelier, installation) - exposition :

- caractères mesurables (le cas échéant, mesures quantitatives et/ou qualitatives effectuées) :

- circonstances favorisantes (procédé de travail, température, aération, conditions générales de travail) :

- nombre de salariés exposés et durée d'exposition (préciser par jour ou par semaine) :

4. Enquête du C.H.S.C.T.

Date de l'enquête :

Nom et qualité des personnes ayant effectué l'enquête :

Mesures de prévention préconisées et suites données (notamment actions de formation appropriées) :

Autres observations :

Signature du chef d'établissement

ou de son représentant :

Signature du représentant du personnel

au comité d'hygiène, de sécurité

et des conditions de travail :