Fiche de renseignements à remplir par le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en cas d'enquête relative à un accident du travail

1. Renseignements concernant l'établissement

Nom ou raison sociale de l'entreprise :

Adresse de l'établissement :

Activité économique :

Code APE :

Effectif du personnel occupé :

Lieu où s'est produit l'accident :

2. Renseignements concernant la victime (1)

Nom :

Prénoms :

Nationalité :

Age :

Sexe :

Profession :

Ancienneté dans la profession ou le poste :

Ancienneté dans l'établissement :

3. Renseignements concernant l'accident

Accident survenu le(jour): à(heure):. Nature, siège et conséquences des blessures produites par l'accident :

4. Enquête du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail.

Analyse des causes de l'accident :

Mesures préconisées en vue d'en éviter le retour (et notamment actions de formation appropriées) :

Date de l'enquête :

Nom et qualité des personnes ayant effectué l'enquête :

Signature du chef d'établissement ou de son représentant :

Signature du représentant du personnel

au comité d'hygiène, de sécurité

et des conditions de travail :

(1) Mentionner également le nom de l'entreprise, son adresse, son activité économique et son code APE si la victime est un salarié mis à disposition par une entreprise extérieure ou un salarié d'une entreprise de travail temporaire.