Décision du 19 janvier 2009 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

NOR : SASU0920077S
ELI : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2009/1/19/SASU0920077S/jo/texte
JORF n°0099 du 28 avril 2009
Texte n° 19

Version initiale


Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu les avis de la Haute Autorité de santé en date des 14 septembre 2005, 30 novembre 2005, 14 décembre 2005, 1er février 2006 et 31 mars 2008 ;
Vu les avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date des 4 octobre 2006 et 17 avril 2008 ;
Vu les commissions de hiérarchisation des actes et des prestations médecins en date des 31 janvier 2008 et 18 juin 2008,
Décide :



  • De modifier les livres II et III de la liste des actes et prestations, adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005 modifiée, comme suit :

  • A. ― INSCRIPTION DES ACTES SUIVANTS


    1. Actes thérapeutiques sur le foie et les voies biliaires


    CODE

    TEXTE

    ACTIVITÉ

    PHASE

    REMBOURSEMENT
    sous conditions

    ACCORD
    préalable


    HLNC003

    [A, J, K, 7]

    07.04.12 Destruction de tumeur hépatique

    Destruction de tumeur hépatique avec courant
    de radiofréquence, par cœlioscopie
    Indication : tumeur maligne du foie ; en complé-
    ment d'une hépatectomie ou isolément sur lésion
    non résécable
    Formation : chirurgien formé à la chirurgie hépato-
    biliaire ; médecin ou chirurgien formé aux techni-
    ques de destruction par méthodes physiques
    Environnement : discussion des indications et de
    la réalisation en équipe multidisciplinaire
    Recueil prospectif de données : nécessaire
    Anesthésie
    (GELE001, ZZQA002, ZZQA003)

    1

    0

    4

    0


    HLNA007

    [A, J, K, 7]

    Destruction de tumeur hépatique avec courant de
    radiofréquence, par laparotomie
    Indication : tumeur maligne du foie ; en complé-
    ment d'une hépatectomie ou isolément sur lésion
    non résécable
    Formation : chirurgien formé à la chirurgie hépato-
    biliaire ; médecin ou chirurgien formé aux techni-
    ques de destruction par méthodes physiques
    Environnement : discussion des indications et de
    la réalisation en équipe multidisciplinaire
    Recueil prospectif de données : nécessaire
    Anesthésie
    (GELE001, ZZQA002, ZZQA003)

    1

    0

    4

    0



    2. Actes thérapeutiques sur la paroi abdominale


    CODE

    TEXTE

    ACTIVITÉ

    PHASE

    REMBOURSEMENT
    sous conditions

    ACCORD
    préalable

    LMMC015

    [A, J, K, 7]

    12.04.03.04 Cure d'éventration postopératoire
    de la paroi abdominale antérieure
    Cure d'éventration postopératoire de la paroi
    abdominale antérieure avec pose de prothèse,
    par cœlioscopie
    Indication : éventration de petite ou moyenne
    taille, en particulier chez l'obèse et chez l'insuffi-
    sant respiratoire
    Anesthésie
    (GELE001)

    1

    0

    4

    0


    3. Actes thérapeutiques sur le fémur


    CODE

    TEXTE

    ACTIVITÉ

    PHASE

    REMBOURSEMENT
    sous conditions

    ACCORD
    préalable

    NBDA013

    [A, J, K, 7]

    14.02.02.06 Epiphysiodèse

    et désépiphysiodèse du fémur et du tibia
    Epiphysiodèse au genou, par plusieurs
    abords directs
    Indication :
    ― épiphysiodèse temporaire : déformation
    axiale du genou, inégalité de longueur évo-
    lutive des membres inférieurs de 2,5 cm et
    plus ;
    ― épiphysiodèse définitive : inégalité de
    longueur évolutive des membres inférieurs
    de 2,5 cm et plus
    Formation : nécessité d'une formation en
    orthopédie pédiatrique en plus de la forma-
    tion en chirurgie orthopédique
    Environnement : bloc opératoire standard de
    chirurgie orthopédique, réalisation de l'acte
    après concertation médicochirurgicale ; néces-
    sité d'un suivi régulier jusqu'à maturation os-
    seuse
    Anesthésie
    (GELE001)


    1


    0

    4

    0

    NBGA015
    [A, J, K, 7]

    Désépiphysiodèse au fémur ou au tibia
    Indication : épiphysiodèse du genou avec dé-
    formation axiale du genou et/ou inégalité de
    longueur évolutive des membres inférieurs sans
    possibilité de correction spontanée chez un en-
    fant présentant au moins 2 ans de croissance
    résiduelle
    Formation : nécessité d'une formation en ortho-
    pédie pédiatrique en plus de la formation en
    chirurgie orthopédique
    Environnement : bloc opératoire standard de
    chirurgie orthopédique ; nécessité d'un suivi
    régulier jusqu'à maturation osseuse
    Anesthésie
    (GELE001)

    1

    0

    4

    0


    4. Actes thérapeutiques sur les nerfs crâniens


    CODE

    TEXTE

    ACTIVITÉ

    PHASE

    REMBOURSEMENT
    sous conditions

    ACCORD
    préalable

    ADLA001

    [A]

    01.05.01.05 Actes thérapeutiques

    sur le nerf vague [X]
    Implantation d'un stimulateur du nerf vague,
    par abord direct
    Indication : traitement de deuxième intention
    de l'enfant ou de l'adulte atteint d'épilepsie
    avérée, invalidante et pharmacorésistante,
    pour laquelle l'indication d'un traitement chi-
    rurgical intracrânien n'a pas été retenue
    Formation : spécifique à cet acte en plus de
    la formation initiale
    Environnement : équipe multidisciplinaire
    Recueil prospectif de données : nécessaire
    Anesthésie
    (GELE001)


    1


    0

    4

    0

    ADKA001

    Changement d'un générateur de stimulation
    du nerf vague, par abord direct
    Avec ou sans : changement d'électrode
    Indication : traitement de deuxième intention
    de l'enfant ou de l'adulte atteint d'épilepsie a-
    vérée, invalidante et pharmacorésistante, pour
    laquelle l'indication d'un traitement chirurgical
    intracrânien n'a pas été retenue
    Formation : spécifique à cet acte en plus de la
    formation initiale
    Environnement : équipe multidisciplinaire
    Recueil prospectif de données : nécessaire
    (ZZLP008)

    1

    0

    ADGA001

    Ablation d'un générateur de stimulation du
    nerf vague, par abord direct
    Avec ou sans : ablation d'électrode
    (ZZLP042)

    1

    0



    B. ― MODIFICATION DES ACTES SUIVANTS


    1. Suite à la création du forfait sécurité dermatologie



    CODE

    TEXTE

    ACTIVITÉ

    PHASE


    BAFA012

    02.02.03 Exérèse de lésion du sourcil et de la paupière

    Exérèse de lésion cutanée du sourcil
    (ZZHA001, ZZLP025)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0

    BAFA006

    Exérèse non transfixiante d'une lésion d'une paupière
    Exérèse d'un xanthélasma
    A l'exclusion de : exérèse de chalazion (BAFA013)
    (ZZHA001, ZZLP025)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0

    BAFA005
    [A, 7]

    Exérèse non transfixiante de lésions multiples unilatérales de paupière
    Exérèse de xanthélasmas multiples
    A l'exclusion de : exérèse de chalazion (BAFA013)
    Anesthésie
    (GELE001, ZZHA001)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0

    4

    0

    CAFA002
    [J, K]

    03.02.04 Exérèse de l'oreille externe

    Exérèse partielle non transfixiante de l'auricule
    (ZZHA001, ZZLP025)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0

    CAFA005
    [J, K]

    Exérèse partielle transfixiante de l'auricule
    (ZZHA001, ZZLP025)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0


    GAFA007

    06.02.01.02 Exérèse de lésion du nez

    Exérèse non transfixiante de lésion de la peau du nez ou de la muqueuse
    narinaire
    A l'exclusion de :
    ― exérèse de lésion ou de malformation de la cavité nasale, par voie nasale
    (GAFD001) ;
    ― polypectomie intranasale (GAFD002)
    (ZZHA001, ZZLP025)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0


    HAFA008

    07.02.01.02 Destruction et exérèse de lésion de lèvre

    Exérèse non transfixiante de lésion de lèvre
    A l'exclusion de :
    ― exérèse de lésion congénitale de lèvre (cf 16.03.15) ;
    ― résection de cicatrice de lèvre (HAFA028)
    (ZZHA001, ZZLP025)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0


    QZFA036
    [F, P, S, U]

    16.03.07.01 Exérèse de lésion superficielle de la peau
    et du tissu cellulaire sous cutané

    Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée de
    moins de 5 cm²
    Indication : acte thérapeutique
    Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés
    (ZZHA001, ZZLP025, ZZQL010)
    (Forfait sécurité dermatologie)


    1


    0

    QZFA031
    [F, P, S, U]

    Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision de 2 à 5 zones cutanées
    de moins de 5 cm²
    Indication : acte thérapeutique
    Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés
    (ZZHA001, ZZLP025, ZZQL010)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0

    QZFA003
    [F, P, S, U]

    Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision de 6 zones cutanées ou
    plus de moins de 5 cm²
    Indication : acte thérapeutique
    Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés
    (ZZHA001, ZZLP025, ZZQL010)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0

    QZFA004
    [F, P, S, U]

    Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée de 5
    cm² à 10 cm²
    Indication : chirurgie carcinologique, traumatique, iatrogène, tatouage accidentel
    (posttraumatique)
    Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés
    (ZZHA001, ZZLP025, ZZQL010)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0

    QZFA011
    [A, F, P, S, U, 7]

    Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée de
    10 cm² à 50 cm²
    Indication : chirurgie carcinologique, traumatique, iatrogène, tatouage accidentel
    (posttraumatique)
    Anesthésie
    (GELE001, ZZHA001, ZZQL010)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0


    4

    0

    QZFA035
    [A, F, J, K, P, S, U, 7]

    Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée de 50
    cm² à 200 cm²
    Indication : chirurgie carcinologique, traumatique, iatrogène, tatouage accidentel
    (posttraumatique)
    Anesthésie
    (GELE001, ZZHA001, ZZQL010)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0

    4

    0

    QZFA030
    [A, F, J, K, P, S, U, 7]

    Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée de plus
    de 200 cm²
    Indication : chirurgie carcinologique, traumatique, iatrogène, tatouage accidentel
    (posttraumatique)
    Anesthésie
    (GELE001, ZZHA001, ZZQL010)
    (Forfait sécurité dermatologie)

    1

    0

    4

    0



    2. Modification de notes



    CODE

    TEXTE

    ACTIVITÉ

    PHASE


    JHMA001
    [A, J, K]

    08.03.03.01 Plastie du pénis

    Plastie du prépuce du pénis (posthoplastie)
    À l'exclusion de :
    ― section ou plastie du frein du prépuce du pénis (JHPA001)
    ― reconstruction du prépuce du pénis (JHMA003)
    Anesthésie
    (GELE001)


    1


    0

    4

    0


    HGQD 002

    07.01.09.01 Endoscopie du tube digestif

    Exploration de la lumière de l'intestin grêle par vidéocapsule ingérée
    Indication : saignement digestif inexpliqué, en deuxième intention
    après endoscopie œso-gastro-duodénale et coloscopie totale néga-
    tives ; diagnostic positif de la maladie de Crohn, devant des troubles
    digestifs associés à un syndrome inflammatoire, pour la recherche de
    lésion muqueuse de l'intestin grêle quand les examens morphologi-
    ques de l'intestin grêle et endoscopiques digestifs avec biopsies sont
    négatifs
    Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale
    Facturation : uniquement par un médecin qualifié en hépato-gastro-
    entérologie pratiquant l'endoscopie diagnostique (niveau 1) selon
    la définition de la Société française d'endoscopie digestive, formation
    appropriée à la technique (courbe d'apprentissage)
    (Forfait vidéocapsule)


    1


    0


    YYYY020
    [F]

    19.01.11 Réanimation

    Forfait de réanimation niveau B
    Surveillance par 24 heures dans une unité de réanimation, telle que
    définie dans les décrets n°s 2002-465 et 2002-466, pour un
    malade nécessitant des manœuvres de réanimation complexes éven-
    tuellement associées
    Facturation : par patient, par équipe, par 24 heures
    Facturation : pour facturer le forfait de réanimation niveau B, le patient
    bénéficie au moins de l'un des actes de suppléance (chapitres 1 à 17
    de la CCAM) suivants :
    ― injection intraveineuse continue de dobutamine ou de dopamine à
    débit supérieur à 8 microgrammes par kilogramme par minute [µg/kg/
    min], d'adrénaline ou de noradrénaline en dehors de la période néona-
    tale, par 24 heures (EQLF003) ;
    ― perfusion intraveineuse de produit de remplissage à un débit supé-
    rieur à 50 millilitres par kilogramme [ml/kg] en moins de 24 heures
    chez l'adulte (EQLF002) ;
    ― transfusion de concentré de globules rouges d'un volume supérieur à
    une demi-masse sanguine chez l'adulte ou à 40 millilitres par kilogram-
    me [ml/kg] chez le nouveau-né en moins de 24 heures (FELF004) ;
    ― suppléance hémodynamique par dispositif de contrepulsion diastoli-
    que intra-aortique, par 24 heures (EQMP001) ;
    ― suppléance hémodynamique et ventilatoire d'un patient en état de
    mort encéphalique, en vue de prélèvement d'organe (EQMF003) ;
    ― administration intraveineuse simultanée de deux des produits san-
    guins suivants : plasma frais congelé, plaquettes, facteur antihémophi-
    lique,fibrinogène, antithrombine III pour suppléance de coagulopathie,
    par 24 heures (FELF003) ;
    ― ventilation spontanée sur sonde d'intubation trachéale au cours du
    sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures (GLLD006) ;
    ― ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une
    ventilation mécanique, par 24 heures (GLLD013) ;
    ― ventilation mécanique discontinue au masque facial ou par embout
    buccal pour kinésithérapie, par 24 heures (GLLD002) ;
    ― ventilation mécanique continue au masque facial pour suppléance
    ventilatoire, par 24 heures (GLLD012) ;
    ― ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire posi-
    tive [PEP]inférieure ou égale à 6 et FiO2 inférieure ou égale à 60 %,
    par 24 heures (GLLD015) ;
    ― ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positi-
    ve [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60 %, par 24 heures
    (GLLD008) ;
    ― ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive
    [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60 %, avec technique de
    décubitus ventral alterné par 24 heures (GLLD004) ;
    ― ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures (GLLD007) ;
    ― ventilation par oscillations à haute fréquence, par 24 heures (GLLD009) ;
    ― épuration extracorporelle du dioxyde de carbone [CO2], par 24 heures
    (GLJF010) ;
    Facturation éventuellement en supplément :
    ― épuration extrarénale pour insuffisance rénale aiguë (JVJF003, JVJF002,
    JVJF006, JVJF005, JVJF007, JVJB002) ;
    ― séance d'ultrafiltration plasmatique (FEJF009) ;
    ― séance non programmée de soustraction thérapeutique de plasma avec
    perfusion de produit de substitution [échange plasmatique] pour affection
    aiguë
    (FEJF002) ;
    ― séance d'épuration semisélective de substance plasmatique par double
    filtration [épuration en cascade] (FEJF001)


    1


    0



    3. Introduction de codes extension documentaire


    CODE

    TEXTE

    ACTIVITÉ

    PHASE


    LAQK003
    [E, F, P, S, U, Y, Z]

    11.01.03 Radiographie de la tête

    Radiographie du crâne et/ou du massif facial selon 1 ou 2 incidences
    Radiographie des sinus paranasaux
    Radiographie du maxillaire défilé
    Radiographie des os propres du nez
    A l'exclusion de : radiographie
    ― unilatérale ou bilatérale de l'articulation temporomandibulaire
    (LBQK005) ;
    ― de la bouche (cf 07.01.04.01)
    (YYYY030, YYYY187)
    Code extension documentaire, pour distinguer :
    ― réalisation de radiographie du crâne : coder A ;
    ― réalisation de radiographie de sinus : coder B ;
    ― recherche de corps étranger avant réalisation d'un examen remno-
    graphique : coder C


    1


    0


    LAQK005
    [E, F, P, S, U, Y, Z]

    Radiographie du crâne et/ou du massif facial selon 3 incidences ou
    plus
    A l'exclusion de : radiographie
    ― unilatérale ou bilatérale de l'articulation temporomandibulaire
    (LBQK005) ;
    ― de la bouche (cf 07.01.04.01)
    (YYYY030, YYYY187)
    Code extension documentaire, pour distinguer :
    ― réalisation de radiographie du crâne : coder A ;
    ― réalisation de radiographie de sinus : coder B ;
    ― recherche de corps étranger avant réalisation d'un examen remno-
    graphique : coder C

    1

    0



    4. ― Modification de conditions de prise en charge


    CODE

    TEXTE

    ACTIVITÉ

    PHASE

    REMBOURSEMENT

    ACCORD
    préalable


    QZNP007

    16.03.06.03 Destruction de lésion cutanée
    avec laser [laserbrasion]
    Destruction de lésion cutanée sur plus de 100 cm²,
    avec laser CO2 impulsionnel
    A l'exclusion de abrasion du visage entier, avec
    laser CO2 impulsionnel (QANP001)
    Indication : maladies rares à expression cutanée
    Facturation : 4 fois maximum en douze mois

    1

    0

    AP



    C. ― SUPPRESSION DES ACTES SUIVANTS


    CODE

    TEXTE

    ACTIVITÉ

    PHASE


    NBDA002
    [A, J, K, 7]

    14.02.02.06 Epiphysiodèse et désépiphysiodèse du fémur et du tibia

    Epiphysiodèse temporaire du genou, par 2 abords
    Anesthésie
    (GELE001)

    1
    4

    0
    0

    NBDA003
    [A, J, K, 7]

    Epiphysiodèse temporaire du genou, par 3 abords ou plus

    1
    4

    0
    0

    Anesthésie

    (GELE001)

    NBGA009
    [A, J, K, 7]

    Désépiphysiodèse périphérique au fémur ou au tibia


    1
    4


    0
    0

    Anesthésie

    (GELE001)

    NBGA008
    [A, J, K, 7]

    Désépiphysiodèse centrale au fémur ou au tibia
    Anesthésie
    (GELE001)

    1
    4

    0
    0


    YYYY036

    19.02.04 Dermatologie
    Supplément pour exérèse de nævi cellulaires ou de tumeurs cutanées
    malignes de moins de 5 cm²
    Supplément de charges en cabinet


    1


    0

    YYYY043

    Supplément pour exérèse de nævi cellulaires ou de tumeurs cutanées
    malignes de 5 cm² à 10 cm²
    Supplément de charges en cabinet

    1

    0

    YYYY061

    Supplément pour exérèse de nævi cellulaires ou de tumeurs cutanées
    malignes sur 10 cm² et plus
    Supplément de charges en cabinet

    1

    0


  • Le livre III est ainsi modifié :
    A l'annexe 5, Autres forfaits :
    1. Remplacer le terme : VDC par : Forfait vidéocapsule .
    2. Ajouter le paragraphe suivant :
    Forfait sécurité dermatologie : ce forfait s'applique à une liste d'actes d'exérèse de nævi cellulaires ou de tumeurs malignes cutanées lorsqu'ils sont réalisés sous anesthésie locale. Quand ces actes sont réalisés en établissement de santé, en dehors d'une hospitalisation, ce forfait ne peut être facturé que par le seul établissement de santé et il ne peut pas se cumuler avec une prestation d'hospitalisation telle que définie à l'article R. 162-32 du code de sécurité sociale.
    Ce forfait ne peut être facturé, pour un même patient, plus d'une fois par 24 heures par une même structure de soins ou par un même praticien.
    Ce forfait est indiqué en regard des actes auxquels il s'applique dans le livre II.

  • A l'article 4-A de la décision UNCAM du 17 septembre 2008, supprimer le terme : VDC.

  • Les tarifs des actes nouveaux sont les suivants :
    Actes thérapeutiques sur le foie et les voies biliaires :


    ACTE

    ACTIVITÉ

    PHASE

    TARIF

    HLNC003

    1

    0

    304,15

    HLNC003

    4

    0

    176,96

    HLNA007

    1

    0

    291,21

    HLNA007

    4

    0

    189,60


    Actes thérapeutiques sur la paroi abdominale :


    ACTE

    ACTIVITÉ

    PHASE

    TARIF

    LMMC015

    1

    0

    260,45

    LMMC015

    4

    0

    153,37


    Actes thérapeutiques sur le fémur :


    ACTE

    ACTIVITÉ

    PHASE

    TARIF

    NBDA013

    1

    0

    164,11

    NBDA013

    4

    0

    95,85

    NBGA015

    1

    0

    306,20

    NBGA015

    4

    0

    138,81


    Actes thérapeutiques sur les nerfs crâniens :


    ACTE

    ACTIVITÉ

    PHASE

    TARIF

    ADLA001

    1

    0

    226,88

    ADLA001

    4

    0

    128,93

    ADKA001

    1

    0

    63,81

    ADGA001

    1

    0

    56,72


    Le tarif du forfait sécurité dermatologie est de 35 €. Le supplément de charges en cabinet de 10 € est supprimé.


  • La présente décision prend effet à compter du trentième jour suivant la date de sa publication au Journal officiel de la République française.


Fait à Paris, le 19 janvier 2009.
Le collège des directeurs :


Le directeur général de l'Union nationale
des caisses d'assurance maladie,
F. Van Roekeghem
Le directeur de la Caisse centrale
de la mutualité sociale agricole,
F. Gin
Le directeur de la Caisse nationale
du régime social des indépendants,
D. Liger

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