Modifié par Décret n°2004-1490 du 30 décembre 2004 - art. 1 () JORF 31 décembre 2004
Modifié par Décret n°2004-1490 du 30 décembre 2004 - art. 3 () JORF 31 décembre 2004La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 322-2 est fixée par le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie dans les limites suivantes :
1° De 15 à 25 % pour les frais d'honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux afférents aux soins dispensés au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé ainsi que les frais d'analyses ou de laboratoires afférents à des soins dispensés dans les mêmes conditions ;
2° De 15 à 25 % du tarif de responsabilité de la caisse pour les frais d'hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé ;
3° De 25 à 35 % pour les frais d'honoraires des praticiens, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;
4° De 35 à 45 % pour les frais d'honoraires des auxiliaires médicaux, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;
5° De 35 à 45 % pour les frais d'analyses ou de laboratoires, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;
6° De 60 à 70 % pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et pour les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de l'article R. 163-3, n'a pas été classé en application du 6° de l'article R. 163-18 comme majeur ou important ;
7° De 60 à 70 % pour les spécialités homéopathiques, dès lors qu'elles sont inscrites sur la liste établie en application du premier alinéa de l'article L. 162-17 ;
8° de 30 à 40 % pour les frais de produits et prestations figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 ;
9° de 30 à 40 % pour les frais de transport prévus au 2° de l'article L. 321-1 ;
10° de 30 à 40 % pour les frais de soins thermaux dispensés dans un établissement thermal ;
11° de 30 à 40 % pour tous les autres frais.
VersionsLiens relatifsLa participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 322-2 est supprimée pour certains médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux, figurant sur une liste établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale, après avis de la commission instituée par l'article R. 163-15 ainsi que pour les frais d'analyses ou d'examens de laboratoire relatifs au dépistage sérologique de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine et par le virus de l'hépatite C. Il n'y a pas non plus de participation de l'assuré pour les médicaments inscrits sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique au titre du III de l'article R. 5104-109 du même code et pour ceux bénéficiant d'une autorisation temporaire d'utilisation mentionnée au a de l'article L. 5121-12 du code de la santé publique.
La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 322-2 est également supprimée pour les frais d'examens de dépistage sous réserve que ces examens soient effectués dans le cadre des programmes mentionnés à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique.
La participation de l'assuré en ce qui concerne les frais de transport n'est pas due lorsque l'état du bénéficiaire hospitalisé dans un établissement de soins nécessite son transfert vers un autre établissement d'hospitalisation en vue d'un traitement mieux adapté à cet état. Toutefois, cette disposition dérogatoire n'est pas applicable aux transports vers une maison de repos ou de convalescence, présentant les caractéristiques techniques définies à l'article premier de l'annexe XIX du décret n° 56-284 du 9 mars 1956.
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Modifié par Décret n°2004-1490 du 30 décembre 2004 - art. 4 () JORF 31 décembre 2004Pour les assurés titulaires de l'allocation supplémentaire du fonds national de solidarité au titre d'un avantage de vieillesse, les taux prévus pour les frais et les médicaments mentionnés aux 4°, 5°, 6° et 7° de l'article R. 322-1 ci-dessus sont limités à 20 p. 100 sauf en ce qui concerne les spécialités pharmaceutiques. En matière de frais de de transport, ces assurés sont exonérés de toute participation.
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Modifié par Décret n°2004-1490 du 30 décembre 2004 - art. 5 () JORF 31 décembre 2004Les pensionnés ou rentiers mentionnés aux articles L. 311-10, L. 313-4 et L. 341-16 sont exonérés de la participation prévue au I de l'article L. 322-2 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes.
Les rentiers mentionnés à l'article L. 371-1 sont exonérés de la participation prévue au I de l'article L. 322-2 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit.
Les titulaires d'une pension de réversion qui se trouvent atteints entre cinquante-cinq et soixante ans d'une invalidité permanente satisfaisant aux conditions exigées pour ouvrir droit à une pension d'invalidité sont également exonérés de la participation prévue au I de l'article L. 322-2, en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes.
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Modifié par Décret n°2004-1490 du 30 décembre 2004 - art. 6 () JORF 31 décembre 2004La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 322-2 est supprimée lorsque le malade est reconnu atteint d'une des affections inscrites sur la liste prévue au 3° de l'article L. 322-3, pour les frais relatifs au traitement, au sens de l'article L. 324-1, de l'affection dont le malade est reconnu atteint.
La décision prononçant la suppression de la participation, prise sur avis du contrôle médical par la caisse primaire d'assurance maladie, fixe la durée de la période pour laquelle elle est valable.
La décision d'exonération peut être renouvelée à l'expiration de cette période s'il est reconnu, sur avis du contrôle médical, que le malade est toujours traité pour une affection inscrite sur la liste. La décision de renouvellement fixe la durée de la période pour laquelle elle est valable.
VersionsLiens relatifsLa décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de l'assuré est notifiée à ce dernier. La notification a lieu par lettre recommandée avec demande d'avis de réception toutes les fois qu'il s'agit d'une décision de refus. Dans le cas où le bénéfice de la suppression ou de la limitation est demandé par l'assuré, la caisse est tenue de répondre dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande. Le défaut de réponse dans ce délai vaut décision de rejet et ouvre droit au recours de l'assuré.
Les contestations relatives à l'application de l'article R. 322-5 ci-dessus donnent lieu, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin conseil de l'état du malade, à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre 1er du titre IV du livre Ier.
VersionsLiens relatifsPour l'application des 1 et 2 de l'article L. 322-3 :
I. - La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie est supprimée dans les cas suivants :
1. Pour les actes de nomenclature générale des actes professionnels affectés d'un coefficient égal ou supérieur à 50 ;
2. Pour l'ensemble des frais intervenant au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu'il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, affecté d'un coefficient égal ou supérieur à celui prévu au 1 ci-dessus.
3. Pour l'ensemble des frais intervenant au cours d'une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées au 2 et en lien direct avec elle, ainsi que pour les frais de transport entre les deux établissements ou entre l'établissement et le domicile en cas d'hospitalisation à domicile.
En cas d'hospitalisation mentionnée au 2 ci-dessus, la participation de l'assuré est également supprimée pour les frais de transport d'urgence entre le lieu de prise en charge de la personne et l'établissement de santé.
Les frais des prothèses dentaires, des analyses de biologie et des actes d'anatomo-cyto-pathologie ne donnent pas lieu à exonération sauf si ces actes sont dispensés dans le cadre d'une hospitalisation prévue aux 2 ou 3 ci-dessus.
Pour l'appréciation des règles fixées aux 1 et 2 ci-dessus, les coefficients des actes peuvent se cumuler lorsque ces actes sont réalisés au cours d'une même séance, ou pour un même examen ou dans le cadre d'une même thérapeutique. Les conditions d'application de ces dispositions sont fixées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de l'agriculture.
Les coefficients de chacun des actes de radiodiagnostic ne peuvent être cumulés.
II. - La participation de l'assuré est également supprimée dans les cas suivants :
1. Pour les frais d'acquisition des prothèses oculaires et faciales, des orthoprothèses et des véhicules pour handicapés physiques figurant sur la liste prévue par l'article L. 165-1.
2. Pour les frais afférents à la fourniture du sang humain, du plasma ou de leurs dérivés et de la fourniture du lait humain.
3. Pour l'ensemble des frais intervenant au cours d'une hospitalisation à compter du 31e jour d'hospitalisation consécutif.
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Modifié par Décret n°2004-1490 du 30 décembre 2004 - art. 8 () JORF 31 décembre 2004Par dérogation aux articles R. 322-4, R. 322-8 et au I de l'article R. 322-9, les assurés sociaux mentionnés à ces articles supportent la participation prévue au 6° de l'article R. 322-1.
VersionsLiens relatifsTransféré par Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2
Création Décret n°2004-1490 du 30 décembre 2004 - art. 9 () JORF 31 décembre 2004Le montant de la participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 ne peut excéder 1 euro.
VersionsLiens relatifsTransféré par Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2
Création Décret n°2004-1490 du 30 décembre 2004 - art. 9 () JORF 31 décembre 2004La participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 n'est pas exigée au titre des ayants droit qui n'ont pas atteint l'âge de dix-huit ans au 1er janvier de l'année civile considérée.
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Code de la sécurité sociale
Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré. (Articles R322-1 à R322-9-3)